eメール相談

髪の毛についてのお悩みや、自毛植毛についてのご相談がございましたら、下記よりお気軽にご質問ください。

*既に来院中の患者様は、直接クリニックへお電話ください。

※(赤い印)のついた項目は入力必須項目です。
医師が適切な回答をさせていただくために必要な情報ですので、正確にご入力ください。

お名前
姓  名 
フリガナ
セイ  メイ  (全角カナ)
年齢
歳(半角数字)
性別
  (選択してください)
都道府県
メールアドレス

確認のために再度ご入力ください。
ご相談内容(全角800字以内)
アクセスされたきっかけは?
  • *ご記入に当たり、プライバシーポリシーを必ずご確認くださいますようお願いいたします。
  • *こちらにお申込みいただいたメールアドレスにウェルネス・クリニックグループからのお知らせやお役に立つ情報をお送りさせていただく場合がございます。
  • *このページはプライバシー保護のためSSL暗号化通信を導入しています。